Fatores Masculinos

A infertilidade masculina ocorre quando algum fator leva à alteração na quantidade, motilidade, morfologia e o funcionamento normal do espermatozoide. Em aproximadamente metade dos casos não é descoberta uma causa. É importante termos uma noção da anatomia do sistema reprodutor masculino para podermos entender algumas das causas de infertilidade (ex.: azoospermia) e as possíveis formas de tratamento ou obtenção de espermatozoides para os tratamentos de reprodução assistida.

Anatomia Sistema Reprodutor Masculino

As principais causas de infertilidade masculina são:

Fator associado à infertilidade masculina%
Idiopático31
Varicocele15,6
Hipogonadismo8,9
Infecções urogenitais8
Testiculos ectópicos7,8
Distúrbios sexuais e ejaculatórios5,9
Fatores imunológicos4,5
Doenças sistêmicas3,1
Obstruções1,7
Outras anormalidades5,5

Fonte: Sociedade Européia de Urologia – 2012

Qual o objetivo da avaliação masculina?

  1. Identificar causas potencialmente reversíveis;
  2. Condições irreversíveis que necessitarão de tratamento de Reprodução Assistida com uso do sêmen do marido;
  3. Condições irreversíveis que necessitarão de tratamento de Reprodução Assistida com o uso de banco de sêmen ou terão que partir para adoção;
  4. Possíveis doenças associadas (tumores, patologias hipofisárias, etc.);
  5. Problemas genéticos que possam afetar na prole.

Quando deve ser realizada a avaliação masculina?

– Após 1 ano de relações frequentes e desprotegidas
– Antes de 1 ano se houver:

  1. Presença de algum fator de risco para a infertilidade masculina (ex.: criptorquidia);
  2. Presença de algum fator de risco para infertilidade feminina (ex.: idade da mulher > 35 anos);
  3. Questionamento sobre potencial fertilidade masculina.

Como deve ser realizada a avaliação masculina?

Inicialmente:

  1. História médica e reprodutiva;
  2. Exame físico;
  3. 2 amostras seminais (espermograma).

Baseado nesta avaliação inicial o médico especialista indicará a necessidade de realização outros exames ou não.

Quais exames o homem deve fazer e quando?

Espermograma

Exame primordial na avaliação da infertilidade conjugal. Devem ser realizadas pelo menos 2 avaliações com intervalo entre elas. Se exame normal, a princípio sem necessidade de aprofundar-se na investigação. Questionável em casos de espermograma normal se vale a pena realizar o Teste de Fragmentação de DNA espermático em casais com ISCA (infertilidade sem causa aparente) ou falhas repetidas de FIV.

O espermograma deve ser realizado após um período de abstinência de 2 a 7 dias segundo recomendações da OMS (Organização Mundial de Saúde). Importante frisar que o exame não é um atestado de infertilidade ou de esterilidade, mas serve para direcionar qual a melhor forma de tratamento para o casal.

Espermograma – Valores de referência OMS 2010

PARÂMETROVALORES NORMAIS
Volume (mL)≥ 1,5
Concentração (x106/mL)≥ 15
Motilidade (a+b)≥ 32%
Motilidade (a+b+c)≥ 40%
Vitalidade≥ 58%
Morfologia (Kruger)> 4%
Células redondas (x106/mL)< 5,0
Neutrófilos (x106/mL)< 1,0

Teste de fragmentação de DNA Espermático

É uma prova funcional espermática que avalia melhor a função espermática e pode fornecer mais informações do que a análise seminal padrão. Seu resultado não apresenta uma correlação direta com o espermograma. Assim, mesmo pacientes com espermograma normal podem apresentar o teste de fragmentação alterado. Não deve ser realizado de rotina, sendo reservado para ocasiões especiais como em casos de abortos de repetição, falhas de implantação em tratamentos de FIV ou mesmo em casos de infertilidade sem causa aparente. O exame é realizado após a coleta seminal que é realizada como se fosse ser feito um espermograma normal.

US escrotal

Em casos nos quais não foi possível uma avaliação do testículo ou cordão espermático através do exame físico, como por exemplo em casos de hidrocele (quando ocorre o acúmulo de líquido em região escrotal não sendo possível avaliar o testículo); em casos em que ocorre a suspeita de recidiva da varicocele após tratamento prévio desta; em casos com oligospermia grave (< 5 milhões de espermatozoides/mL de ejaculado avaliados através do espermograma) ou azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado) para avaliação de possíveis nódulos ou calcificações testiculares. Existe uma maior predisposição ao câncer de testículo em pacientes com infertilidade.

Avaliação hormonal

Alterações endocrinológicas são responsáveis por aproximadamente 1% dos casos de infertilidade no homem. Indicada a avaliação hormonal quando houver alteração seminal, principalmente quando a alteração ocorre na concentração de espermatozoides.
Quando indicado, deve ser realizado inicialmente a dosagem de FSH, LH, testosterona e estradiol. Deve-se realizar a dosagem da Prolactina quando há queixa associada de diminuição da libido, disfunção erétil ou ginecomastia, ou dosagem de testosterona baixa.

Análise Genética

Alterações genéticas podem estar relacionadas a alterações na produção ou no transporte dos espermatozoides pelo trato reprodutor masculino. Deve ser realizada nos casos de oligospermia grave grave (< 5 milhões de espermatozoides/mL de ejaculado) e principalmente nos casos de azoospermia. As 3 principais alterações genéticas que ocorrem nos casos de infertilidade masculina são: 1. Mutações no gene relacionado à fibrose cística (ex.: pacientes com agenesia de ducto deferente) 2. Anormalidades cromossômicas (estruturais ou numéricas) 3. Microdeleção do cromossomo Y Assim, os exames genéticos a serem realizados no homem são: 1. Cariótipo 2. Pesquisa de Microdeleção do Cromossomo Y Em casos de agenesia bilateral dos dutos deferentes, deve ser realizada uma pesquisa da mutação do gene da fibrose cística no paciente ou na parceira.